一、文件制定的背景说明

为切实减轻我市城乡居民、城镇职工基本医疗保险（以下简称城乡居民、城镇职工医保）参保人因病住院医疗费用的负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）等文件规定，结合我市实际及文件有效期，修订《关于印发河源市大病保险实施细则的通知》（河府办函〔2018〕6号），印发《河源市大病保险实施细则》（河府办〔2021〕7号）。

在基本医疗保障的基础上，继续实施城乡居民、城镇职工大病保险制度（以下简称大病保险），对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，提高全民医疗保障水平，促进互助共济和社会公平。同时，通过竞争择优委托具有资质的商业保险机构承办大病保险，充分发挥商业保险机构的专业优势，着力提高大病保险的运行效率、运行质量和服务水平。

二、大病保险筹资标准及来源

统筹考虑本地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。大病保险基金分别从城乡居民医保基金和城镇职工医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城乡居民、城镇职工医保基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民、城镇职工医保基金的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

三、大病保险待遇标准

（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民、城镇职工医保参保人员（含随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿）。其中，城乡居民医保参保人具体分为一般人群，脱贫人口和最低生活保障对象，特困供养人员、孤儿等三类；城镇职工医保参保人具体分为一般人群和困难职工。国家、省、市对医疗救助对象有新规定的，按国家、省、市有关规定执行。

（二）保障范围

1.支付范围。城乡居民医保、城镇职工医保参保人发生的，符合基本医保规定的当年累计住院医疗费用和门诊特定病种项目费用总额，经基本医疗保险报销后，超过大病保险起付标准以上的个人自付部分（不包括住院起付线），纳入大病保险支付范围。

2.起付标准。一年度内参保人只承担一个大病起付标准；参加城乡居民医保、城镇职工医保的一般人群，大病保险起付标准为市统计局公布的上上年度我市城乡居民人均可支配收入数的一半；参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工，大病保险起付标准为一般人群的30%；参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿，大病保险起付标准为一般人群的20%。

3.报销比例。

参加城乡居民医保、城镇职工医保的一般人群：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为60％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为65％；10万元以上部分报销比例为75％。

参加城乡居民医保的脱贫人口和最低生活保障对象，参加城镇职工医保的困难职工：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为75％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为80％；10万元以上部分报销比例为85％。

参加城乡居民医保的特困供养人员、孤儿：起付标准以上至5万元（含5万元）部分，报销比例为85％；超过5万元小于10万元部分（含10万元），报销比例为90％；10万元以上部分报销比例为95％。

4.年度最高支付限额。

一般人群大病保险年度最高限额为上上年度我市城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。参加城乡居民医保的脱贫人口、最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿，参加城镇职工医保的困难职工等不设年度最高支付限额。

四、大病保险承办管理

（一）承办机构选定。按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规规定以及政府公开招标程序，通过公开招标依法确定承办全市大病保险的商业保险机构。

（二）风险调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈亏率，因基本医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定处理，非政策性亏损由商业保险机构承担。盈亏率设定为2.5%。

（三）其他管理。包括资质条件、合同管理、结算管理、管理服务、履约规范、信息管理等。

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