一、文件制定的背景说明

为加强和规范基本医疗保险门诊特定病种管理，进一步减轻患慢性病参保人的长期费用负担，根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(粤医保规〔2020〕4号)、《关于推动广东省基本医疗保险定点零售药店做好慢性病用药供应保障工作的指导意见》(粤医保发〔2019〕27号)、《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)、《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

二、《管理办法》主要内容

《管理办法》共6章、27条，主要内容：

（一）总则

门特疾病含义及人群。门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保基金按规定支付。我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人的门特保障适用本办法。

（二）待遇保障

1.我市执行全省统一的门特范围。门特费用报销不设起付线。

2.精神分裂症等10个病种政策范围内支付比例，按照参保人参保险种分别参照职工医保、居民医保就诊医院住院标准执行；其他病种政策范围内支付比例，在职职工医保、居民医保参保人支付比例均为70%，退休职工73%（包括已在市内审核确认门特病种的市外异地就医备案参保人）；未办理市外异地就医备案手续的，职工医保、居民医保参保人支付比例均为60%。

3.医保基金支付门特的基本医疗费用，实行病种年度限额管理。

（三）就医购药管理

1.门特准入标准和待遇享受有效期统一按《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）有关规定执行。

2.定点医疗机构申请开展门特病种待遇认定、治疗服务资格，按照门特病种业务经办规程相关规定执行。

3.参保人罹患门特病种范围的疾病，申请门特病种待遇认定，应选择具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构办理。

4.按照处方管理规定和相关病种临床诊疗规范的前提下，按照“因病施治、合理用药”的原则，经评估后，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

5.省内异地、跨省异地就医门特备案、定点等管理按照《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)有关规定执行。

（四）费用结算

1.参保人在选定医药机构就医发生的门特医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人与定点医药机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医药机构先予记账，每月汇总后向医保经办机构申报结算。

省内异地、跨省异地就医门特结算、基金管理等按照《关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保规〔2020〕7号）有关规定执行。

2.医保经办机构与定点医药机构按实际发生的医保基金支付金额进行结算。

（五）基金监管。定点医药机构应严格执行政策和服务协议规定，严格执行门特审核确认标准，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。定点医药机构违规发生的门特费用，医保基金不予支付，由定点医药机构承担。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（六）其他。“互联网+”医疗服务、家庭医生签约服务、药品保障、实施时间等。

三、下步措施

结合上线国家医疗保障信息平台，加快《河源市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（河医保发〔2021〕60号），相关政策落地；同时，按照上级要求，2021年底前，52个门诊特定病种的相关治疗费用，实现省内异地就医直接结算。

河源市医疗保障局

2021年6月4日

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