为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，2018年底，省医保局和省财政厅联合转发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）文件，同时要求各市落实举报奖励办法相关细则。近日，河源市医疗保障局起草了《河源市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）。

一、《实施细则》出台的背景

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省医保局广东省财政厅<关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（粤医保发〔2018〕6号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

二、《实施细则》的举报内容

《实施细则》明确了5项举报内容：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

三、《实施意见》的举报方式

举报人可采用电话、传真、信函、电子邮件、网络平台或来访等方式，向医疗保障行政部门举报骗取医疗保障基金的违法行为。举报人可以实名举报，也可以匿名举报。

四、《实施意见》的举报处理

对符合受理范围的举报线索，在接到举报后15个工作日内提出是否调查的意见；对不符合受理范围或举报人提供的事实依据已经被医疗保障行政部门掌握的，在接到举报后15个工作日内告知举报人。

五、《实施意见》的举报范围

明确举报人举报事项需同时符合四个条件：

一是违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内；

二是举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

三是举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

四是举报人选择愿意得到举报奖励。

六、《实施意见》的奖励标准

《实施意见》明确奖励标准分三档，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

按照上述标准奖励金额不足500元，给予500元奖励。

七、《实施意见》的奖励程序

对符合奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。填制《河源市医疗保障基金举报奖励审批表》，按照权限和程序审批后，向举报人发出《河源市医疗保障基金举报奖励通知书》，通知举报人到指定地点办理领取奖励手续。

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